โรคร้ายในปัจจุบัน>โรคเบาหวาน_>

การรักษาโรคเบาหวาน
โรคเบาหวานเป็นโรคเรื้อรังที่มีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นหลายอย่างดังนั้นเราจึงต้องมีการดูแลรักษาโดยมีเป้าหมายในการควบคุมโรคเบาหวานที่สำคัญดังนี้
1. เพื่อให้ระดับน้ำตาลกลูโคสในเลือดกลับเป็นปรกติหรือใกล้เคียงปรกติมากที่สุด
2. เพื่อลดอุบัติการของภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังของโรคเบาหวาน แต่ที่สำคัญอย่างยิ่งในการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเบาหวานก็คือ ต้องไม่มีผลข้างเคียงจากการรักษาหรือถ้ามีก็ให้มีผลข้างเคียงจากการรักษาน้อยที่สุดสำหรับหลักในการรักษาโรคเบาหวานนั้น มีอยู่ 3 ประการซึ่งต้องใช้ควบคู่กันไปได้แก่
1. การควบคุมอาหาร (dietary management) ทำโดยจำกัดปริมาณพลังงานหรือแคลอรีให้เหมาะสมกับสภาพของผู้ป่วยคือ น้ำหนักตัว (body weight) และ กิจกรรมที่ทำ (physical activity) และกำหนดสัดส่วนอาหารให้เหมาะสมซึ่งโดยทั่วไปแบ่งเป็นคาร์โบไฮเดรตร้อยละ 55-60,โปรตีนร้อยละ 15-20 และไขมันร้อยละ 25-30ส่วนใหญ่แล้วอาหารควรจะมีเส้นใยพืช (fiber) มากแต่ให้มีไขมัน
2. การออกกำลังกาย (exercise) ที่เหมาะสมกับสภาพร่างกายชีวิตประจำวันชนิดของโรค เบาหวานและยารักษาโรคเบาหวานที่ได้รับอยู่ สำหรับการออกกำลังกายที่ดีนั้นควรเป็นการออกกำลังกายที่มีการเคลื่อนไหวส่วนต่างๆ ร่างกาย เช่น วิ่ง , ว่ายน้ำ เพราะทำให้เกิดกระบวนการหายใจแบบใช้ออกซิเจน (aerobic respiration) ซึ่งจะไม่ทำให้เกิดกรดแลคติคที่ทำให้กล้ามเนื้อล้าเร็วและควรออกกำลังกายนานอย่างน้อย 20-30 นาที สัปดาห์ละอย่างน้อย 3 ครั้ง
3. การใช้ยา แบ่งเป็น
- ยาฉีด คือ อินสุลิน (insulin)
- ยากินรักษาโรคเบาหวาน
ต่อไปก็จะขอกล่าวถึงยาที่ใช้ในการรักษาโรคเบาหวานพอเป็นสังเขปดังนี้
อินสุลินมีเฉพาะยาฉีดเท่านั้นแต่ต่อไปในอนาคตจะมีการนำชนิดพ่นทางจมูกมาใช้แล้วจะได้ไม่ต้องเจ็บตัวอีกไง อินสุลินในรูปยาฉีดนี้จะมีทั้งฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ (intravenous injection) , ฉีดเข้ากล้าม (intramuscular injection) และฉีดเข้าใต้ชั้นผิวหนัง (subcutaneous injection) การฉีดอินสุลินมีข้อดีตรงที่หลังจากฉีดแล้วอินสุลินจะถูกดูดซึมเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดของร่างกาย (systemic circulation) ได้เลยโดยไม่ต้องผ่านตับทาง portal vein ทำให้อินสุลินไม่ถูกตับทำลายไปเสียก่อนเพราะอินสุลินถูกทำลายได้โดยตับและไตอินสุลินในรูปยาฉีดนี้ได้ถูกจัดอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ.2542 ซึ่งเป็นบัญชียาสำหรัโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุขด้วยยกเว้น insulin lispro ซึ่งเป็นอินสุลินในรูปยาฉีดที่ออกฤทธิ์ได้เร็วกว่าชนิดอื่นและใช้ได้สะดวกแต่ไม่ได้จัดไว้ในบัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ.2542 อินสุลินออกฤทธิ์ที่สำคัญ ดังนี้
1. กระตุ้นให้มีการขนส่งกลูโคสเข้าเซลล์เพื่อใช้เป็นพลังงาน และกระตุ้นให้มีการเก็บสะสมกลูโคสในรูปของกลัยโคเจน (glycogenesis) และยับยั้งการสลายกลัยโคเจน (glycogenolysis)
2. กระตุ้นการสังเคราะห์สารคีโตน (ketogenesis) และสังเคราะห์กลูโคส (gluconeogenesis)
3. เพิ่มการขนส่งกรดไขมันเพื่อนำไปสังเคราะห์ triglyceride (lipogenesis) และยับยั้งการสลาย triglyceride (lipolysis) ของเซลล์ไขมัน
4. เพิ่มการขนส่งกรดอะมิโนเพื่อสังเคราะห์โปรตีนในเซลล์และลดการสลายโปรตีนของกล้ามเนื้ออินสุลินที่มีใช้ในปัจจุบันมีความแตกต่างกันในเรื่องระยะเวลาการออกฤทธิ์ , แหล่งกำเนิด , ความ บริสุทธิ์ของยาและความเข้มข้นดังนั้นจึงได้มีการแบ่งอินสุลินตามระยะเวลาของการออกฤทธิ์เป็น 3 กลุ่มคือ
1. อินสุลินที่ออกฤทธิ์สั้น (short-acting insulin) ได้แก่ regular insulin (RI) เป็นกลุ่มที่ออกฤทธิ์เร็ว (rapid onset) แต่ระยะเวลาการออกฤทธิ์สั้น (short duration) มักใช้ในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีภาวะสารคีโตนคั่ง(ketoacidosis) รุนแรง หรือมีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ
2. อินสุลินที่ออกฤทธิ์ปานกลาง(intermediate-acting insulin)ได้แก่ NPH(neutral protamine Hagedorn) insulin และ lente insulin
3. อินสุลินที่ออกฤทธิ์นาน (long-acting insulin) ได้แก่ ultralente insulin เป็นกลุ่มที่ออกฤทธิ์ช้า (slow onset) และระยะเวลาในการออกฤทธิ์ยาว (long duration) นิยมใช้เพื่อให้มีระดับความเข้มข้นของอินสุลินต่ำๆตลอดทั้งวัน

อินสุลิน สามารถใช้ได้หลายกรณี ดังนี้
1. type 1 diabetes
2. type 2 diabetes ในกรณีที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ด้วยการควบคุมอาหารและยารักษาโรคเบาหวานชนิดกิน
3. ผู้ป่วยโรคเบาหวานภายหลังผ่าตัดตับอ่อน (postpancreatectomy diabetes mellitus)
4. ผู้ป่วยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes mellitus)
5. ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีภาวะสารคีโตนคั่ง (diabetic ketoacidosis;DKA)
6. ผู้ป่วยที่มีอาการโคม่าเนื่องจากมีระดับน้ำตาลกลูโคสในเลือดสูงแต่ไม่มีสารคีโตนคั่ง (hyperglycemic , nonketotic coma)
7. ใช้ในช่วงของการผ่าตัด (perioperative period) ในคนที่เป็นโรคเบาหวานทุกชนิดนอกจากอินสุลินจะมีประโยชน์ในการรักษาโรคเบาหวานแล้วยังมีผลข้างเคียงที่ต้องพึงระวังได้แก่
1. ภาวะระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia) เป็นผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดอาจเกิดได้จากการให้อินสุลินในระยะเวลาที่ไม่เหมาะสม เช่น ขณะออกกำลังกาย ซึ่งจะมีระดับน้ำตาลในเลือดลดลงแล้วมี การให้อินสุลินเข้าไป ก็ยิ่งทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดต่ำยิ่งขึ้น หรืออาจเกิดจากมีภาวะผิดปกติอย่างอื่นเช่น ต่อมหมวกไตเสื่อม (adrenal insufficiency) , ต่อมใต้สมองเสื่อม (pituitary insufficiency) ผู้ป่วยที่มีภาวะ น้ำตาลในเลือดต่ำ จะเกิดอาการต่างๆ เช่น เหงื่อออก , มือสั่น , ใจสั่น , สายตาพร่ามัว , สับสน , อ่อนเพลีย เป็นต้น
2. การแพ้และดื้อต่ออินสุลิน (insulin allergy and resistance) พบน้อยลงเมื่อใช้อินสุลินที่ผลิตจากคน และเป็นอินสุลินที่มีความบริสุทธิ์มากแทนการใช้อินสุลินจากวัวและหมู
3. ไขมันใต้ผิวหนังฝ่อและขยายตัว (lipoatrophy and lipohypertrophy) พบบริเวณที่ฉีดอินสุลิน
4. การบวมที่เกิดจากอินสุลิน (insulin edema) พบในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีระดับน้ำตาลในเลือดสูงอย่างรุนแรงหรือมีภาวะสารคีโตนคั่ง (ketoacidosis) แล้วได้รับอินสุลินเพื่อควบคุมให้ระดับน้ำตาลในเลือด กลับสู่ระดับปกติ Back to List Sulfonylureas or Sulphonylureas เป็นกลุ่มยากินเพื่อรักษาโรคเบาหวานที่มียาหลายชนิด มีทั้งยาในรุ่น ที่1(first generation) และ รุ่นที่2 (second generation) แต่ยาที่ถูกจัดอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ.2542 (แก้ไขเพิ่มเติมครั้งที่ 3) ได้แก่ glibenclamide tablet , glipizide tablet และ gliclazide tablet ยาทั้ง 3 ชนิดนี้จัด เป็นยาในรุ่นที่2โดยยาในรุ่นที่2นี้จะมีความแรง (potency) สูงกว่ายาในรุ่นที่ 1 ทำให้สามารถใช้ขนาดยาที่ต่ำกว่าได้ครับ จึงมีโอกาสที่เกิดผลข้างเคียงและปฏิกิริยากับยาอื่นน้อยกว่ายาในรุ่นที่ 1 ด้วยครับ แต่ยาในรุ่น ที่ 2 นี้มีระยะเวลาการออกฤทธิ์ (duration) สั้นกว่ายาในรุ่นที่1 Sulfonylureas ออกฤทธิ์ลดระดับน้ำตาลในเลือดที่สำคัญ มีดังนี้
1. กระตุ้นการหลั่งอินสุลินจาก B-cell ของตับอ่อนและลดการสลายกลัยโคเจน (glycogen) ที่ตับ
2. ลดการทำลายอินสุลินที่ตับ
3. เพิ่มตัวรับของอินสุลิน (insulin receptor) และส่งเสริมการออกฤทธิ์ของอินสุลินนอกจากการออกฤทธิ์ดังกล่าวข้างต้นแล้ว Sulfonylureas ยังทำให้ผู้ที่กินยานี้มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นด้วย Sulfonylureas เป็นยารักษาโรคเบาหวานที่ใช้ควบคุมภาวะน้ำตาลในเลือดสูงใน ผู้ป่วย type 2 diabetes ซึ่งไม่สามารถควบคุมได้ดีพอด้วยการควบคุมอาหารและการออกกำลังกาย และใช้ในผู้ป่วยที่ตอบสนองต่ออินสุลินน้อยกว่า 40 หน่วย (unit) ต่อวันและยังมี B-cell เหลืออยู่ อย่างไรก็ตาม ยากลุ่มนี้ห้ามนำมาใช้ในบุคคลต่อไปนี้ - ผู้ป่วย type 1 diabetes - หญิงมีครรภ์และหญิงให้นมบุตร - ผู้ป่วยที่มีหน้าที่ของตับหรือไตเสื่อมอย่างรุนแรง - ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนอย่างเฉียบพลันของโรคเบาหวานสำหรับผลข้างเคียงของยาในกลุ่มนั้พบได้ไม่บ่อย แต่ผลข้างเคียงที่สำคัญ คือ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia)
Biguanides มียาเพียงชนิดเดียวที่จัดไว้ในบัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ.2542 (แก้ไขเพิ่มเติมครั้งที่ 3) คือ metformin ซึ่งพบว่า เป็นยาที่ออกฤทธิ์ลดระดับน้ำตาลในเลือดได้โดยไม่ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia) แม้จะใช้ในขนาดสูงก็ตาม Metformin ออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการสังเคราะห์กลูโคส (gluconeogenesis) ในตับและกระตุ้นให้มีการใช้กลูโคสที่เนื้อเยื่อส่วนปลายได้ดีขึ้นโดยเฉพาะที่กล้ามเนื้อและเนื้อเยื่อไขมัน แต่ไม่มีฤทธิ์กระตุ้นการหลั่งอินสุลินและไม่ทำให้น้ำหนักเพิ่มหรืออาจทำให้น้ำหนักลดลงได้บ้าง Metformin นี้ใช้ในการรักษาผู้ป่วย type 2 diabetes ที่ควบคุมอาหารแล้วยังคงมีระดับน้ำตาลในเลือดสูงอยู่ อาจใช้ตามลำพังหรือใช้ร่วมกับ sulfonylureas ก็ได้ยานี้มีข้อห้ามใช้เช่นกัน โดยห้ามใช้กับบุคคลต่อไปนี้
1. ผู้ป่วยที่มีภาวะกรดแลคติคคั่ง (lactic acidosis)
2. ผู้ป่วยที่มีการทำหน้าที่ของไตหรือตับเสื่อม ทำให้กำจัดกรดแลคติคลดลง
3. ผู้ป่วยที่ติดสุราเพราะแอลกอฮอล์ในสุราจะทำให้มีการคั่งของกรดแลคติคเพิ่มขึ้นได้
4. ผู้ป่วยที่อาจมีภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน (tissue hypoxia) ได้แก่ ภาวะหัวใจวาย (heart failure) , โรคหลอดเลือดหัวใจอุดตัน (coronary heart disease) ,โรคของหลอดเลือดส่วนปลาย (peripheral vascular disease) ,โรคที่มีการอุดกั้นทางเดินหายใจ (obstructive airway disease) และภาวะที่มีการติดเชื้อในกระแส เลือด(septicemia) ภาวะที่เนื้อเยื่อขาดออกซิเจนนี้เองครับก็จะนำไปสู่การคั่งของกรดแลคติคได้อีกเช่นกัน ยาในกลุ่มนี้มีผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดในทางเดินอาหาร ได้แก่เบื่ออาหาร คลื่นไส้ และท้องเสีย แต่ก็มีผลข้างเคียงที่ต้องระวังอย่างหนึ่งคือภาวะที่มีกรดแลคติคคั่ง(lactic acidosis) ซึ่งพบน้อยมากสำหรับ metformin
Alpha-glucosidase inhibitors เป็นกลุ่มยาที่นำมาใช้เมื่อใช้ยาใน 2 กลุ่มแรกไม่ได้ผล (second line drug) หรืออาจใช้ร่วมกับ sulfonylureas เมื่อใช้ยาตัวเดียวไม่ได้ผลยาในกลุ่มนี้ที่ถูกจัดไว้ในบัญชียาหลักแห่งชาติพศ.2542 (แก้ไขเพิ่มเติมครั้งที่ 3) ได้แก่ acarbose tablet และ voglibose tablet ยาในกลุ่มนี้ออกฤทธิ์ดังต่อไปนี้ 1. ขัดขวางการย่อยอาหารพวกแป้ง , dextrin , sucrose และ maltose ของลำไส้เล็ก
2. ยับยั้งการย่อยของ oligosaccharide เป็น monosaccharide ทำให้เกิดกลูโคสช้าลงและถูกขับออกนอกร่างกายการออกฤทธิ์ดังกล่าวของ alpha-glucosidase inhibitors ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดไม่สูงขึ้นทันทีหลัง อาหาร Alpha-glucosidase inhibitors นี้ถูกนำไปใช้ในการรักษาผู้ป่วย type 2 diabetes โดยอาจใช้เพียงขนาน เดียวร่วมกับการควบคุมอาหารในรายที่มีระดับน้ำตาลในเลือดไม่สูงมากหรือใช้ร่วมกับยารักษาโรคเบาหวาน ชนิดอื่น เช่น sulfonylureas ดังกล่าวแล้วเพื่อให้สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีขึ้นส่วนผลข้างเคียงของยาในกลุ่มนี้ที่พบบ่อยจะเป็นอาการผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร เช่น ท้องอืด (flatulence) , ท้องเสีย (diarrhea) , มีเสียงดังในท้อง (borborygmus) และปวดท้อง (abdominal pain) ซึ่งล้วนเกิดจากการที่ยาไปขัดขวางการย่อยอาหารพวกแป้งและคาร์โบไฮเดรตให้ช้าลงส่วนผลข้างเคียงทางระบบ (systemic side effect) อย่างเช่น ระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia) พบน้อยแต่ยาในกลุ่มนี้ห้ามใช้ในบุคคลต่อไปนี้
1. ผู้ป่วยที่มีลำไส้อักเสบ , ไส้เลื่อน (hernia) , ลำไส้อุดตัน (intestinal obstruction)
2. หญิงมีครรภ์
3. ผู้ป่วยที่มีหน้าที่ของตับเสื่อม
4. ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของการย่อยและการดูดซึมอาหาร
Rosiglitazone เป็นยาที่ออกฤทธิ์เพิ่มความไวต่ออินสุลินที่ตับ , กล้ามเนื้อ และเนื้อเยื่อไขมัน ยานี้ไม่ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia) แต่ทำให้เกิดการบวมน้ำ (edema)
Repaglinide เป็นยาที่ออกฤทธิ์ระยะเวลาสั้นๆ เร่งการหลั่งอินสุลินจาก B-cell คล้ายกับ sulfonylureas ดังนั้นผู้ป่วยจึงต้องมี B-cell เหลืออยู่ด้วยครับ เพราะอินสุลินหลั่งมาจาก B-cell นอกจากนี้ยานี้ยังออกฤทธิ์ ยับยั้งการสร้างกลูโคสของตับ (hepatic gluconeogenesis) ยานี้ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia) ได้แต่ไม่รุนแรงนัก ยา 2 ตัวหลังนี้จัดเป็นยาใหม่ครับ ตอนนี้ยังไม่ได้จัดอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ.2542 นอกจากที่กล่าวมาแล้วก็ยังมีการรักษาโรคเบาหวานโดยการใช้สมุนไพร ซึ่งทางกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ก็ได้มีการศึกษาการใช้บอระเพ็ดในหนูทดลองก็พบว่าสามารถลดระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีแต่เมื่อทดลองในมนุษย์กลับลดระดับน้ำตาลในเลือดไม่ได้ผลดีพอ แต่ก็มีบางคนที่ไปซื้อบอระเพ็ดแค็ปซูลมากิน แล้วได้ผลในการลดระดับน้ำตาลในเลือดอย่างไรก็ตามตอนนี้ยังไม่มีสมุนไพรที่ได้รับการยืนยันแน่ชัดว่าใช้รักษาโรคเบาหวานได้ดี

สามารถเข้าดุได้http://www.geocities.com/nananaru/med/dmtreat.html